Yo quiero gemelos…” ¿Pero cuáles son los riesgos?

Una parte bastante considerable de las pacientes (>40 %) que se realizan una fecundación in vitro (FIV) desean un embarazo múltiple, no solo como un resultado aceptable, sino como el resultado deseado. Sin embargo, existen numerosos riesgos conocidos para los embarazos múltiples —incluso para el embarazo gemelar— tal como lo demuestra la reciente carta de una de nuestras pacientes a su médico en Shady Grove Fertility:

“Lamento no habernos comunicado antes, pero las niñas realmente nos tomaron por sorpresa… Las niñas nacieron con apenas 25 semanas y pesaron 900 y 860 gramos. Por ser tan prematuras, hemos enfrentado muchos desafíos y, por desgracia, una de ellas desarrolló enterocolitis necrotizante, lo que hizo necesario volver en mayo para cirugía. La otra nos dio un “susto” pero no necesitó recibir tratamiento… Son absolutamente adorables y hermosas, y realmente interactúan, sonríen y balbucean, lo que es un deleite después de pasar meses con dificultades. Ya están subiendo en las tablas de crecimiento en cuanto a su peso y estatura desde los percentiles más bajos. Hemos sufrido más de lo que puedo contarle… Tuvimos que pasar la mayor parte de los últimos 7 meses a diario en el hospital y presenciar un comienzo diferente al que hubiésemos elegido para las niñas (o para nosotros)… Creo que sería muy provechoso informar a aquellos que están considerando transferencias múltiples sobre los riesgos del trabajo de parto pretérmino/parto prematuro/prematuridad (usando todos sus nombres e incentivándolos a investigar)… Muchas gracias a todos en Shady Grove Fertility por la ayuda y la dedicación, y agradezca, por favor, a nuestra donante por su maravilloso regalo que nos permitió hacer realidad nuestro sueño”.

Con estos riesgos, tanto para las madres como para los hijos, el tener que decidir entre buscar o evitar un embarazo gemelar, puede ponerlas a ustedes, nuestras pacientes, en una difícil encrucijada.

¿Por qué, entonces, las pacientes desean o se arriesgan a un embarazo múltiple con frecuencia y qué información importante y recursos educativos entregamos, como proveedores de atención médica, que pudiera ayudarles a tomar decisiones bien informadas?

Consideraciones emocionales y financieras

La infertilidad suele significar un mes tras otro de decepciones en uno de los esfuerzos más importantes de la biología. Esto se vuelve más complicado debido al uso de medicamentos junto con fluctuaciones hormonales, dudas acerca del éxito y la visión a menudo limitada de la familia, los amigos y la sociedad. Además, la cobertura de los sistemas de salud para la FIV suele ser limitada y difícil de tramitar, lo que suma inquietudes reales acerca del costo.

Por lo tanto, muchas pacientes aceptan los riesgos del embarazo múltiple en la FIV si sienten que transferir más de 1 embrión les ayudará a lograr el embarazo más rápido y que “van a la segura” contra el fracaso, aun cuando esta “cobertura del riesgo” sea estadísticamente incorrecta.

Se ha demostrado con gran claridad que pacientes con cobertura del seguro para la FIV transfieren menos embriones por ciclo, ya que disminuyen sus temores de no lograr el éxito y de tener que pagar otro ciclo.

Irónicamente, las compañías de seguros terminan pagando más por las complicaciones maternas, cuidados intensivos neonatales y cuidados a largo plazo de lactantes afectados por las complicaciones de los embarazos múltiples, que lo que pagarían por los costos de la terapia para la infertilidad con estrategia de transferencia de embrión único, la cual lleva, en primer lugar, a menos embarazos múltiples.

En un ambiente de ciclos de tratamiento para la infertilidad que implican grandes costos emocionales y financieros, para los médicos es difícil esperar razonablemente que las pacientes analicen con detención los “índices detallados de riesgo/beneficio de la morbilidad y mortalidad maternofetales”. Pero nosotros podemos ayudar.

Consideraciones obstétricas y neonatales

Pediatras, neonatólogos y obstetras están plenamente conscientes de los riesgos inherentes a los embarazos múltiples, pero las pacientes no suelen estarlo. Los riesgos son más bajos en embarazos gemelares que en los de trillizos, pero siguen estando presentes y son significativamente mayores que para embarazos únicos.

Los principales riesgos (Tabla 1) son el parto prematuro y complicaciones asociadas, incluido un mayor riesgo para el bebé de parálisis cerebral, daño pulmonar y ocular (ceguera), entre otros. Además, la hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia posparto, cesárea, reposo absoluto prolongado y diabetes son los más comunes en el caso de la madre. En el caso del bebé, las complicaciones pueden tener consecuencias de por vida y se asocian con retardo, malformación congénita y discapacidades en el desarrollo y el aprendizaje. Además, existen importantes costos sociales, financieros y emocionales para las familias. Pero ¿qué tan bien se transmite esta información a las pacientes? Una antigua serie de octubre de 2009 de The New York Times, “21st Century Babies: The Gift of Life and Its Price, Grievous Choice on the Risky Path to Parenthood” (Los bebés del siglo XXI: El regalo de la vida y su precio, una penosa opción en el riesgoso camino hacia la paternidad [disponible en inglés]), sigue siendo tan oportuna como el blog editorial llamado “The Trouble with Twin Births” (El problema con los partos de gemelos) (nytimes.com). Invitamos a que todas las pacientes que se someten a terapias de fertilidad los lean. Más adelante en esta publicación se incluyen algunas citas destacadas de esta serie.         

	Un bebé	Gemelos	Trillizos
Mes promedio de nacimiento	9º	8º	7º
% muy prematuro (<7 meses)	1,7 %	14 %	41 %
Peso promedio al nacer	3,350 kg	2,350 kg	1,720 kg
% de discapacidad grave	1,9 %	3,4 %	5,7 %
% de mortandad infantil	1,1 %	6,6 %	19 %

Consideraciones éticas

En la medicina, es importante la autonomía del paciente, lo que incluye la decisión referente al número de embriones a transferir. Aunque los especialistas en fertilidad tienen la obligación ética de respetar la autonomía, también están obligados por los principios de la bioética de beneficencia (“hacer el bien”) y de no maleficencia (“no hacer daño”). Estos principios de “hacer el bien” y “no hacer daño” incluyen los mejores intereses no solo del paciente sino también de los posibles hijos y se cumplen limitando los riesgos para estos hijos al evitar el embarazo múltiple.

Las pacientes en Shady Grove Fertility no tienen un umbral absoluto de un embrión versus dos embriones para transferencia, pero la autonomía de la paciente tiene límites que van más allá de esto. Esto quedó bien demostrado por la aberración que involucró el parto tremendamente prematuro de los octillizos Suleman, cuando se transfirieron 6 embriones y nacieron 8 (considerando que 2 de los embriones produjeron gemelos idénticos). Desde luego, en la mayoría de los casos, el riesgo que asume la paciente es mucho menos extremo y la autonomía de la paciente puede formar parte de la toma de la decisión.

Los médicos pueden ofrecer información y estadísticas, y las Pautas publicadas por nuestra importante sociedad profesional (SART, Society of Assisted Reproductive Technology [Sociedad de Tecnologías de Reproducción Asistida]; y ASRM, American Society of Reproductive Medicine [Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva]) acerca de los riesgos del embarazo múltiple y los beneficios de la alternativa existente, la transferencia electiva de un solo embrión (eSET), y esperar que el objetivo de la seguridad y la razón prevalezcan en la toma de la decisión de la paciente.

En Shady Grove Fertility, apoyamos y seguiremos las Pautas profesionales más actualizadas de la SART/ASRM sobre el número de embriones para transferencia (Tabla 2), en especial con el respaldo de nuestras propias altas tasas de embarazos exitosos usando uno de los óvulos propios o la ovodonación con la transferencia electiva de un solo embrión (eSET) en comparación con dos embriones blastocistos (Tabla 3).

Estadísticas

Durante gran parte de la década de 1990, la FIV era mucho menos exitosa que lo que es actualmente, entonces era mucho más común que se transfirieran más de uno o dos embriones con la esperanza de que uno se implantara. Sin embargo, importantes desarrollos clínicos y de laboratorio han producido mejoras perceptibles en las tasas de implantación y embarazo en las últimas décadas. Las tasas de implantación pueden ascender al 60 % en grupos seleccionados de pacientes (como aquellas <35 años de edad, receptoras de Ovodon o tratamientos con PGT-a) incluso al optar por usar la transferencia electiva de un solo embrión (eSET). Cierta literatura médica más reciente (incluidos los datos de Shady Grove Fertility) indica que incluso la transferencia de tan solo dos embriones puede producir una tasa de embarazo gemelar del 27 %. Los expertos en fertilidad ahora cuestionan de manera apropiada la gestación gemelar en cuanto a si es o no una meta o resultado médico aceptable. Y todavía, a pesar de estos dramáticos mejoramientos, algunas pacientes, aunque pocas, siguen sintiendo la presión emocional y financiera de transferir más embriones.

Por fortuna, hay evidencia cada vez más clara de que las pacientes responden a la educación acerca de los riesgos y toman decisiones más conservadoras sobre asumir estos riesgos.

	FIV con óvulos propios†	FIV con ovodonación
	1 blastocisto	2 blastocistos	1 blastocisto	2 blastocistos
N.º de transferencias	5514	434	1488	104
% de embarazos	59 %	63 %	57 %	51 %
% de gemelos	1,1 %*	27 %	0,8 %	28 %
% de trillizos	0 %	0,2 %*	0,2 %	0 %*

Así, dados todos los factores analizados anteriormente, ¿qué han hecho los médicos en Shady Grove Fertility por ayudar a que las pacientes tomen decisiones médicas sólidas y qué seguiremos haciendo?:

En SGF Chile la media de embriones transferidos por paciente es de 1,1.

1.           Seguiremos con espectaculares avances tecnológicos en nuestros tratamientos y laboratorios de embriología que aumentan aún más las tasas de embarazos exitosos en la FIV a partir de un solo embrión (eSET). De esta manera, las pacientes pueden evitar el dilema de aceptar el riesgo con el fin de evitar un ciclo infructuoso.

2.           Seguiremos proponiéndoles a los legisladores, compañías de seguros y empleadores los beneficios de reducir los embarazos múltiples y ofrecer cobertura de seguro para la FIV.

3.           Seguiremos educando a las pacientes, a través de este artículo y otros (incluidos los importantes artículos mencionados anteriormente de The New York Times, del 11 y 12 de octubre de 2009) y recomendaremos su lectura.

4.           Seguiremos educando a nuestros colegas sobre los riesgos de los embarazos múltiples y del éxito de la eSET. (Parte de la literatura médica publicada por Shady Grove Fertility en revistas revisadas por pares se incluyó como la primera de varias Referencias de este artículo. La referencia 1 de la revista Fertility Sterility 92:1895-1906 fue la mayor experiencia con eSET y FIV publicada en el mundo).

5.           Seguiremos trabajando a través de nuestra posición de liderazgo nacional con la Society of Assisted Reproductive Technology (SART) para revisar las Pautas sobre la cantidad de embriones transferidos como parte del proceso de educación de los pacientes.

Sabemos que incluso los pacientes que “quieren gemelos” en realidad solo buscan cumplir sus sueños de tener una familia sana. Estamos dedicados a ayudarlos a cumplir esos sueños.

Mediante esfuerzos tales como los anteriores podemos, como profesionales del cuidado de la salud en Shady Grove Fertility, luchar por lograr que el equilibrio entre la autonomía de la paciente y la limitación de los riesgos de los embarazos múltiples sea más fácil y más informado para madres e hijos.

Esto se puede reflejar en la carta de otra paciente recibida recientemente:

“Solo quería agradecerles nuevamente por incentivarnos a mi esposo y a mí a transferir un embrión. Después de varios ciclos infructuosos con mis propios óvulos, nos convencieron de que lo correcto era transferir un embrion. En realidad no queríamos tener gemelos, pero tampoco queríamos arriesgarnos a volver a sufrir una decepción… Se tomaron el tiempo de explicar lo que significaban las estadísticas y nos ayudaron a comprender que transferir un embrión no disminuía nuestras probabilidades de éxito… Le pregunté qué le aconsejaría a su hija si ella estuviera en mi posición. Su respuesta fue: “Le diría que transfiriera uno, pero ella no escucharía y transferiría dos”. La honestidad en su respuesta me hizo darme cuenta de cuál era la decisión correcta para nosotros. Ese día, transferimos un embrión y, mientras escribo esta carta, puedo escucharlo balbucear mientras su papá le da un baño. Estoy tan agradecida de tener un bebé sano… Mi cuñada tuvo gemelos hace dos meses. Tuvo un embarazo muy difícil (comenzó con contracciones a las 24 semanas y reposo absoluto después de eso). Los bebés nacieron 6 semanas antes y con suerte solo pasaron una semana en la UCIN. Desde que los gemelos llegaron a casa, sus padres han vivido un período difícil adaptándose para cuidar de dos bebés prematuros… Aunque amo a mis sobrinos, cada día doy gracias porque tuve solo un bebé”.

Los bebés del Siglo XXI: El regalo de la vida y su precio

Por Stephanie Saul. The New York Times, octubre de 2009

A continuación dejamos algunas citas seleccionadas, aunque recomendamos leer los artículos completos:

“Esta es nuestra oportunidad. Pensamos: ‘Solo hagámoslo’. En ese momento, era como: ‘Los gemelos pueden ser divertidos’, pero ¡Santo Cielo!”.

“No puedes convencer a una pareja de que tener gemelos es algo malo”, dijo el Dr. Maurizio Macaluso, que dirige el área de salud femenina y fertilidad de los CDC. “Ese es un importante problema de comunicación”.

“La hospitalización y la atención del médico para [la madre y el hijo] sumaron más de 1 millón de dólares. Gran parte de ellos, entre 750 y 800 mil dólares, fueron por [el hijo]”.

“De acuerdo con un estudio federal, casi el 30 % de todos los gemelos terminaron en la UCI neonatal”.

“La exploración de la industria de la fertilidad revela que el éxito tiene su precio. Mientras la FIV crea miles de nuevas familias cada año, un número cada vez mayor de recién nacidos son gemelos y conllevan riesgos especiales que suelen ser pasados por alto debido al deseo por producir bebés”.

“Erin y Scott perdieron a su hija gemela concebida mediante FIV. Su hermano sobreviviente nació con apenas 24 semanas, le está yendo bien, pero necesita terapia para sus problemas permanentes… En realidad, es un pequeño milagro este bebé… A pesar de sus problemas cardíacos y oculares iniciales, no necesitó cirugía. ”